中盖项目健康检测预约登记表

··中盖项目青岛四海健康小组，为四海朋友HIV及梅毒检测预约而设计此登记表。您在填写本登记表之后，志愿者会在24小时以内与您短信联系，如您方便，可电话交流约定检测时间与地点！您在填写本登记表以后，志愿者会根据您填写的资料，转抄在中盖项目信息表，感谢您为同志群体的健康作出的努力！·· 登记表填写及检测须知

··第十六项中，您若选择聊天室二级会员，则在检测后的三个月内，拥有特殊标志在名单列表中，并且您在聊天室中的积分存点数额，也将翻倍。

1、请填写您的名字（化名即可）
2、您的出生日期（**年**月**日）
3、您的目前居住地（区县即可）
4、您的电话号码（必须真实）
5、您的QQ号码（便于活动通知）
6、您方便前往检测的机构？（青医附院；本区疾控；可以推荐）
7、您第一次与男性发生插入性性行为（肛交）的年龄是多少周岁？
8、您目前的性角色是?(1、0、1和0）
9、最近一次与男性发生性行为时是否使用了安全套？（是、否）
10、最近一个月与男性发生性行为时是否每次都使用安全套？（每次都用、偶尔用、都不用）
11、最近三个月的男性性伴数是多少个？
12、您近三个月内是否接受过HIV检测？（是、否）
13、您是否知道自己的HIV检测结果？（是、否）
14、您最近一次发生无保护性行为的时间是？（两周内、三月内、三个月以上）
15、您希望小组志愿者如何与您取得联系？（电话、ＱＱ、短信）
16、您喜欢在检测过后获得什么礼物？（同志专用安全套、聊天室积分、聊天室二级会员特殊标志标志）
17、您希望前往检测的时间是？
18、如果您是通过小组志愿者动员检测的，请写下志愿者的名字！（如选二级会员特殊标志标志，请在志愿者名字后面备注您的聊天账号）

四海兄弟·青岛同志